KARTA ZGŁOSZENIOWA
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Proszę o przyjęcie dziecka (imię, nazwisko)................................................................................................................................................................................. do złobka ........................................................................................................................ od (data)........................................................................................ 1. Dane dotyczące dziecka Dane osobowe dziecka: Imię i nazwisko: .............................................................................................................................................................................................................................. Data urodzenia: ............................................................................................................................................................................................................................. PESEL: .......................................................................................................................................................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania: ................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Informacja czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, a jeżeli tak to jakim: ........................................................................................ ...........................................................................................................................................................................................................................................................
2. Dane osobowe matki dziecka: Dane osobowe matki: Imię i nazwisko:.......................................................................................................................................................................................................................... PESEL: ......................................................................................................................................................................................................................................... Adres poczty elektroniczne i nr telefonu: ............................................................................................................................................................................... Nazwa zakładu pracy / miejsce pobierania nauki (pieczęć) ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania: ................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
3. Dane osobowe ojca dziecka: Dane osobowe ojca: Imię i nazwisko:.......................................................................................................................................................................................................................... PESEL: ......................................................................................................................................................................................................................................... Adres poczty elektroniczne i nr telefonu: ............................................................................................................................................................................... Nazwa zakładu pracy / miejsce pobierania nauki (pieczęć) ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania: ................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
4. Informacje o rodzeństwie dziecka /liczba i wiek rodzeństwa/ ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
5. Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
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6. Inne uwagi o warunkach życiowych rodziny dziecka, np. samotność matki, ojca, trudna sytuacja materialna itp. ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Oświadczam, że przedstawione przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że będę wpłacał (a) należną odpłatność za pobyt dziecka w żłobku stosownie do obowiązujących kosztów, do 15 każdego miesiąca.
Miejscowość i data: ........................................................................... Podpis rodziców (opiekunów): ..........................................................
Adnotacja Kierownika Żłobka dotycząca przyjęcia bądź odmowy przyjęcia dziecka do Żłobka: ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................
Data ………..........…........ Podpis kierownika żłobka .........................……………… Pieczęć żłobka: |